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医疗纠纷补充病历注意事项有哪些

发布时间:2020-02-15 21:39:17 编辑:笔名

医疗纠纷补充病历注意事项有哪些?

补充诊断书写规范:例中刚入院是初步诊断,接着是入院诊断,其次是修正诊断,如初步诊断与入院诊断一致,即初步诊断有主治以上医师签字,即初步诊断自动认定为入院诊断。如有增加或修改诊断,则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。

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每当发生医疗纠纷时,患者的病历是重要的法律依据,能够为患者提供更加有力的法律保障补充病历也是病历的一部分。医疗纠纷补充病历要符合相关的法律规定书写规范才能够成为有效的法律依据,为此为大家说明一下相关的注意事项有哪些。

一、补充诊断书写规范

例中刚入院是初步诊断

,接着是入院诊断,其次是修正诊断,如初步诊断与入院诊断一致,即初步诊断有主治以上医师签字,即初步诊断自动认定为入院诊断。如有增加或修改诊断,则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。

二、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:

1、客观性病历资料:

《医疗事故处理条例》第10条规定:

①门诊病历

②住院志

③体温单

④医嘱单

⑤化验单(检验报告)

⑥医学影像检查资料

⑦特殊检查同意书、手术同意书

⑧手术及麻醉记录单

⑨病理资料

⑩护理记录

患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料:

《医疗事故处理条例》第16条规定:

①死亡病例讨论记录

②疑难病例讨论记录

③上级医师查房记录

④会诊意见

⑤病程记录

患方不能要求复印;但可以要求封存。

三、写病例要注意以下方面:

1、要客观真实

首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

另一方面,客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

2、要具体详细

这影响到每一个环节。每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。

3、高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。高度总结高度提炼又不失原意,这是锻炼的目标。

写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细致入微,任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。高度提炼则要求书写病历时,抓住重点,不要赘述。

当发生医疗纠纷时,我们应当保管、复制、封存好病历资料,同时要病历进行客观分析,分析医院的对自己的疾病是否得当,是否符合规相关规定规范。同时在诊断期间,也要注意补充病历的规范,因为在医疗纠纷中补充病历也是重要的法律依据。

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